PHỤ LỤC VIII MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

 

PHỤ LỤC VIII

MẪU BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

ĐOÀN ĐIỀU TRA TNLĐ …….1……. ------- Số: ………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

 

 

BIÊN BẢN LẤY LỜI KHAI

 

 

Hồi... giờ ... ngày...tháng... năm...

Tại …………………………………………………………………………………………………………..

Tôi: ……………………………………………; Chức vụ:………………………………………………..

và ông/bà: ………………………………….; Chức vụ:…………………………………………………

Tiến hành lấy lời khai của:

Ông/bà: …………………………………………………………………………………………………….;

Tên gọi khác: ………………………………………………………………………………………………

Sinh ngày...tháng...năm....tại:…………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký thường trú:………………………………………………………………………

Chỗ ở:…………………………………………………………………………………………………….

Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………………….

Làm việc tại:………………………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân (hoặc hộ chiếu, hoặc căn cước công dân) số ………………, cấp ngày....tháng....năm ……. Nơi cấp: ……….

Mối quan hệ với người bị tai nạn: …………………………………………………………………….

Tư cách người khai: Người bị nạn/ người biết sự việc/ người có liên quan đến vụ tai nạn lao động

Ông/bà ……………………………… đã được giải thích quyền và nghĩa vụ của mình theo quy định của pháp luật và ký tên xác nhận dưới đây:

HỎI VÀ ĐÁP

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Việc lấy lời khai kết thúc hồi ...giờ ...ngày...tháng ...năm...

Biên bản này đã được đọc lại cho người khai nghe, công nhận đúng và ký tên xác nhận dưới đây.

 

NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

ĐẠI DIỆN NGƯỜI LẤY LỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

_____________

¹ Ghi Trung ương hoặc ghi tên đơn vị hành chính cấp tỉnh hoặc tên cơ sở.