MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG
HỢP TAI NẠN LAO ĐỘNG ĐƯỢC KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày
15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN Số: ………./BC-... |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ……….., ngày ….. tháng … năm ….. |
BÁO CÁO
Các
trường hợp tai nạn lao động được khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh
Kính gửi:
Sở Y tế tỉnh/thành phố...1
|
TT |
Họ và tên |
Tuổi |
Giới |
Ngày bị tai nạn |
Nghề nghiệp |
Bộ phận bị tổn thương |
Được sơ cứu tại chỗ |
Phương tiện chuyển
đến cơ sở KB,CB |
Thời gian điều trị |
Kết quả điều trị |
Ghi chú |
||||
|
Nam |
Nữ |
Có |
Không |
Khỏi |
Khỏi, để lại di chứng |
Tử vong |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nơi nhận: |
GIÁM ĐỐC |
_____________
1 Đối với các Bệnh viện
thuộc khối các đơn vị sự nghiệp trực thuộc Bộ Y tế thì gửi trực tiếp Bộ Y tế
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét