PHỤ LỤC XXI MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CỦA NGƯỜI LÀM CÔNG TÁC Y TẾ CƠ SỞ

 

PHỤ LỤC XXI

MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CỦA NGƯỜI LÀM CÔNG TÁC Y TẾ CƠ SỞ
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- Số:…….. /TB-....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………….., ngày …. tháng …. năm …..

 

 

THÔNG BÁO

Về thông tin của người làm công tác y tế cơ sở

 

 

Kính gửi: Sở Y tế …………….

 

 

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật an toàn, vệ sinh lao động.

Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: ……………………. đại diện ông (bà) ………………………

Địa chỉ: ………………………………………………………………………

Điện thoại ……………………………… Fax: …………………

Thông báo người làm công tác y tế thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe, phòng chống bệnh nghề nghiệp cho cơ sở sản xuất kinh doanh (tên cơ sở sản xuất kinh doanh): …………, cụ thể:

- Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………

- Trình độ chuyên môn: ……………………………………………………………………………..

- Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………

- Chứng nhận, chứng chỉ về y tế lao động: …………………………………………………….

 

Nơi nhận: - Như trên; - ………… - Lưu: VT, …….

ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)