PHỤ LỤC XXII MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG

 

PHỤ LỤC XXII

MẪU THÔNG BÁO THÔNG TIN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CUNG CẤP DỊCH VỤ CHĂM SÓC VÀ QUẢN LÝ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Kèm theo Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ)

 

 

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ------- Số: ………./TB-....

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- …………, ngày …. tháng …. năm …..

 

 

THÔNG BÁO

Về thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp

dịch vụ chăm sóc và quản lý sức khỏe người lao động

 

 

Kính gửi: Sở Y tế.

 

 

Căn cứ Nghị định số 39/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động.

Tên cơ sở sản xuất kinh doanh: …………………………..đại diện ông (bà)……………..

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………….

Điện thoại …………………………..Fax:………………………………………………………

Thông báo đơn vị cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người lao động tại cơ sở sản xuất kinh doanh tên cơ sở sản xuất kinh doanh): …………………………cụ thể:

- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: …………………………………………………………………….

- Địa chỉ ………………………………………………………………………………………………..

- Số điện thoại liên hệ:

- Nội dung cung cấp dịch vụ: …………………………………………………………………

- Thời gian cung cấp dịch vụ: ………………………………………………………………….

 

Nơi nhận: - Như trên; - …………. - Lưu: VT, …..

ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)