PHỤ LỤC【Nghị định 139/2016/NĐ-CP】

 

PHỤ LỤC

(Kèm theo Nghị định số 139/2016/NĐ-CP ngày 04 tháng 10 năm 2016 của Chính phủ)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI LỆ PHÍ MÔN BÀI

[01] Kỳ tính lệ phí: năm………………

 

[02] Lần đầu

□

[03] Bổ sung lần thứ

□

[04] Người nộp lệ phí: ...................................................................................................

[05] Mã số thuế: ................................................................................................................

[06] Địa chỉ: ......................................................................................................................

[07] Quận/huyện:……………………… [08] Tỉnh/Thành phố: ..........................................

[09] Điện thoại:……………………… [10] Fax: …………………… [11] Email: .................

[12] Đại lý thuế (nếu có): ...............................................................................................

[13] Mã số thuế: ................................................................................................................

[14] Địa chỉ: ......................................................................................................................

[15] Quận/huyện: …………………………[16] Tỉnh/Thành phố: .......................................

[17] Điện thoại: …………………… [18] Fax: ……………… [19] Email: ...........................

[20] Hợp đồng đại lý thuế số: …………………………… ngày .........................................

□ [21] Khai bổ sung cho cơ sở mới thành lập trong năm (đánh dấu “X” nếu có)

Đơn vị tiền: Đồng Việt Nam

Stt	Chỉ tiêu	Mã chỉ tiêu	Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư, doanh thu	Mức lệ phí môn bài
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)
1	Người nộp lệ phí môn bài ………………………………………… …………………………	[22]
2	Đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc cùng địa phương (Ghi rõ tên, địa chỉ) ………………………………………… …………………………………………	[23]
3	Tổng số lệ phí môn bài phải nộp	[24]

Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.

 

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số:

………, ngày……tháng……năm…… NGƯỜI NỘP LỆ PHÍ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP LỆ PHÍ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có))